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国家医保药品目录与国外药品目录对肠外营养药品管理的比较

发布时间:2021-07-09 17:13所属平台:学报论文发表咨询网浏览:

【摘要】目的了解肠外营养药品在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年版)》(国家医保目录2020版)与国外药品目录的收录情况,为我国该类药品的遴选与管理提供参考。方法收集国家医保目录第2020版、澳大利亚药品福利计划、英国国家处方集第7

  【摘要】目的了解肠外营养药品在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年版)》(国家医保目录2020版)与国外药品目录的收录情况,为我国该类药品的遴选与管理提供参考。方法收集国家医保目录第2020版、澳大利亚药品福利计划、英国国家处方集第79版、WHO基本药物清单第21版4个药品目录肠外营养药品的收录情况,考察其收录异同。结果澳大利亚药品福利计划未查询到肠外营养药品,WHO基本药物清单第21版仅收录葡萄糖,国家医保目录2020版收录肠外营养药品情况与英国国家处方集第79版相近,未纳入品种主要为含ω-3鱼油脂肪乳的复方制剂。结论国家医保目录2020版对肠外营养药品涵盖范围较广,但命名方面仍需进一步完善。

  【关键词】肠外营养;医保目录;药品目录

医药目录

  肠外营养(parenteralnutrition,PN)是经静脉途径供应患者所需要的营养要素,包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素[1]。临床营养支持技术是许多疾病临床治疗中不可或缺的部分,我国医保目录自2009年版历年都有收录且品种数递增,但在不同国家和地区,营养支持的适应证与临床实践存在多样性,医疗保险政策对于药品支付的范围与限制同样存在异同[2-3]。

  本文对国家医保局、人力资源社会保障部于2020年发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2020年版[4](简称国家医保目录2020版)、澳大利亚政府卫生部发布的《药品福利计划》(PharmaceuticalBenefitsScheme,PBS)(2020年6月网页版)[5]、《英国国家处方集》(BritishNationalFormulary,BNF)第79版(2020.3-9)[6]、世界卫生组织公布的《世界卫生组织基本药物标准清单》(WHOModelListofEssentialMedicines,EML)第21版[7]4个药品目录收录的肠外营养类药品进行品种比对,以了解该类药物不同成分、不同复方组成在国家医保目录2020版与国外药品目录的收录或报销情况,为我国医保目录肠外营养药品部分的遴选与动态调整提供参考。

  1资料与方法

  1.1资料

  国家医保目录2020版,PBS、BNF第79版和EML第21版。以上资料在进行比对时均采用本文成稿时可获取到的最新版本。

  1.2方法

  1.2.1药品成分筛选将用于提供能量的三大宏量营养素氨基酸、脂肪乳、葡萄糖(≥20%)作为筛选目标,其他碳水化合物、仅含有维生素、微量元素、基础输液、其他营养类物质的单方与复方制剂不列入对比范围内。不考虑药物医保报销的甲乙类管理与使用限制。在4个药品目录中筛选含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖成分的药品,英文内容进行英中翻译,如药品为商品名则通过药品说明书汇总药品成分、功能、特点等相关信息。将所有描述信息进行细化,找出其中存在的共性与对应关系。

  1.2.2制定分类方案4个目录对PN的描述各不相同,存在按商品名、通用名,按类型、浓度,按成分、给药途径等多种方式。为便于在不同目录之间进行品种比对,制定如下分类方案:一级分类按成分归为6类:葡萄糖类、复方氨基酸、复方氨基酸+其他、脂肪乳、复方氨基酸+脂肪乳和复方氨基酸+葡萄糖+脂肪乳;二级分类葡萄糖类按组分、复方氨基酸按适用类型、脂肪乳按种类与结构、复方制剂按组分与途径,增加碳水化合物、电解质、含ω-3和外周用作为制剂特征描述,以上统称为其他,共整理为6类20个品种。将各目录的PN药品按该方式一一对应,整理归类后进行比对,分析各目录收录PN药品的特点,重点考察国家目录2020版与其他目录收录品种的差异。

  2结果

  2.1各目录肠外营养药品收录品种数PBS目录未收录肠外营养相关药物,EML第21版只包含葡萄糖。国家目录2020版采用通用名,共25个;BNF79版共32个。经整合归类,国家目录2020版含16种、BNF第79版含14种、EML第21版含1种。

  2.2各目录肠外营养药品收录情况将3个目录进行二级分类比对,以调研具体品种收录的异同。国家目录2020版与BNF第79版涵盖品种较为齐全。两者存在10个重合品种,存在差异的国家目录2020版4个未收录PN品种与BNF第79版6个未收录PN品种的情况是需要重点关注的内容。国家目录2020版未纳入品种主要为含ω-3鱼油脂肪乳的复方制剂。

  3讨论

  3.1国内外药品目录对肠外营养药品的分类情况

  国家目录2020版采用化学分类系统(anatomi⁃caltherapeuticchemical,ATC)编码,将葡萄糖归类为B05BB(影响电解质平衡的溶液)、将含氨基酸与脂肪乳的制剂归类为B05BA(胃肠外营养液)。澳大利亚的医疗保健制度相对完善,PBS涵盖了几乎所有常见病的治疗用药,基本满足国民需要,具有参考性。在PBS中未检索到PN药品,依照解剖学、治疗学、化学分类系统,该目录在B05(血液和造血器官药-血液代用品和灌注液)项下,缺少B05B(静脉注射液)整个子分类,鉴于澳大利亚血液制品收录于其国家血液管理局发布的《国家血液协议》(TheNation⁃alBloodAgreement,NBA)[8]而非PBS,因此考虑是否存在其他静脉注射液相关专项管理目录,后续应继续查找并加以补充。

  WHO的《基本药物标准清单》包括了最有效、最安全并且满足最基本需求的药物,被世界各国参照用于建立各自的基本药物目录,具有独特的价值。该目录包括葡萄糖,其他用于肠外营养支持的药物在第21版及之前的版本中均未收录。英国同样实行全民医保,BNF第79版使用单独的分类系统,将PN归类为血液和营养-营养与代谢紊乱用药,多数章节使用药品通用名,葡萄糖项下有能量供给用分类,浓度限定20%~50%,氨基酸与脂肪乳类PN制剂纳入品种明确到商品名,并有列出详细电解质与其他成分含量,考虑因该类药品成分较复杂,使用商品名更容易区分,对临床使用有更好的指导性。

  3.2肠外营养药品比对用分类名称的临床意义

  碳水化合物是三大宏量营养素之一,多使用葡萄糖作为PN制剂的供能物质,此外还有山梨醇、木糖醇,山梨醇在人体内可转化为果糖被利用,促进氨基酸类成分的吸收与利用;木糖醇不依赖胰岛素而直接参与糖代谢,可减轻胰腺分泌胰岛素的负担及抑制酮体生成[9-10]。电解质是人体内环境的重要组成部分,参与人体功能调节、维持细胞正常代谢,是维持生命的基本物质,与宏量营养素同样重要,是营养支持不可缺少的部分。ω-3鱼油脂肪乳含有多不饱和脂肪酸,具有抗炎、免疫抑制、抗肿瘤等作用,价格高于常规脂肪乳,但在适当剂量和一定干预时间下可降低手术后接受肠外营养患者的感染性并发症发生率和减少住院时间[11]。

  对于输液是否能够经外周途径给药,美国静脉输液护理协会第七版输液治疗实践标准建议,刺激性药物输入时间长、渗透压>900mOsm/L时,不可使用外周静脉导管,这一点在BNF第79版中有很好的体现[12],低渗透压的营养液可经外周给药,避免中心静脉置管带来的机体损伤与治疗成本增加。

  3.3各类肠外营养药品在国内外药品目录中的收录情况

  PBS目录未收录肠外营养相关药物,另3个药品目录收录不同类别PN药品的情况如下。葡萄糖类中,3个目录仅收录单组份供能用葡萄糖,无复方制剂。复方氨基酸类按适用类型分为平衡、肝用、肾用、小儿用4个品种,国家目录2020版均有收录,BNF第79版收录复方氨基酸品种均有“不可用于肝肾功能下降患者”的说明。复方氨基酸+其他类中包含在复方氨基酸制剂中添加电解质和(或)碳水化合物的药品,国家目录2020版与BNF第79版均有部分收录。

  脂肪乳类按成分与结构分为6个品种,其中长链脂肪乳与中长链脂肪乳在国家目录2020版与BNF第79版均收录,也是该类中用途较广、价格相对较低的品种;多种油脂肪乳虽然在这2个目录都有收录,但该品种价格较高,属于限适应证品种;结构脂肪乳为国家目录2020版独有,中长链脂肪乳(含ω-3)为BNF第79版独有。复方氨基酸+脂肪乳类项下,仅BNF第79版收录一类含电解质且外周给药的品种。复方氨基酸+葡萄糖+脂肪乳类项下,国家目录2020版与BNF第79版均涵盖大部分品种,国家目录2020版未收录品种为含ω-3鱼油脂肪乳的复方制剂,BNF第79版未收录品种为外周用制剂。

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  此外,药品名称混杂、超长字节,可能在实际工作的流程上造成一定的差错风险。因此医保目录中药品名称有清晰的表述与划分是非常重要的。建议对医保目录肠外营养药品进一步细化项目分类,或采取在凡例中详细说明等方式对有效成分、功能进行明确,为临床使用和未来医保支付起到更好的指导作用。

  【参考文献】

  [1]临床药物治疗学-营养支持治疗分册[M].北京:人民卫生出版社,2016:68.

  [2]赵彬,周鹏,梅丹.国家及地方医保目录对肠外肠内营养药品管理的对比分析[J].临床药物治疗杂志,2019.17(9):28-32.

  [3]ZhuM,CuiH,ChenW,etal.GuidelinesforparenteralandenteralnutritioningeriatricpatientsinChina[J].AgingMedi⁃cine,2020,10:1-15.

  [4]中华人民共和国人力资源和社会保障部.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020版).[EB/OL].(2020-12-28)[2020-12-30].http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_37_4220.html.

  [5]AustralianGovernmentDepartmentofHealth.ScheduleofPharmaceuticalBenefits[EB/OL].(2020-06-02)[2020-11-13].https://www.pbs.gov.au/pbs/home.

  [6]BritishMedicalAssociationandtheRoyalPharmaceuticalSo⁃ciety.BritishNationalFormulary[M].79thed.London:BMJGroupandPharmaceuticalPressc,2020.

  作者:张凡,梅丹

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